年 5 月 21 日-2024 年 6 月 24 日，共 34 天手术日期 主 诉 3 天 入院时情况 3 天前突发意识模糊，伴有发热、乏力、饮食呛咳， Tmax37.8℃，不能独立行走，自测新型冠状病毒抗原阳性，服用 Paxlvoid 及退 热剂，患者症状未改善，1 天前患者体温升高，伴有寒战，Tmax37.6℃，症状 较前加重。急来我科门诊，急诊以“意识模糊待查”收入我科。患者自发病来精 神差，饮食减少，便秘，小便可。高血压病史 4 年，平素口服缬沙坦 40mg 间 断联用施慧达 1.25mg/日，目前已停用降压药物，血压监测正常。2017 年就诊 于我院诊断为“多发性脑梗死、脑动脉硬化、呼吸衰竭、意识障碍、 细菌性肺 炎、消化性溃疡伴出血、冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 等”，长期口服波立维。睡眠障碍 3 年，口服富马酸喹硫平 75mg/晚+酒石酸 唑吡坦 10mg/晚。认知障碍 1 年，盐酸多奈哌齐 5mgqn。前列腺增生、 尿频 1 年，近期尿频加重，赛洛多辛胶囊 4mgbid+非那雄胺 5mgqd+酒石酸托特罗 定片 4mgqn。体温 36.5℃ 脉搏 70 次/分 呼吸 18 次/分 血压 130/80mmHg 双肺呼吸音粗,双肺闻干湿性啰音,心律齐,腹部平坦,双下肢水肿。意识模糊， 气管 切开，呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，直接及间接对光反 射灵敏， 双侧面部感觉不合作， 双侧额纹对称， 双侧鼻唇沟对称， 示齿口角不偏， 伸舌不偏，四肢肌张力适中，四肢肌力不合作，未见肌肉萎缩。双侧指鼻试验、 跟膝胫试验稳准、 双手轮替试验不合作， 双侧痛觉触觉、 音叉振动觉、 双侧位置 觉、 运动觉不合作， 双侧腱反射对称存在， 双侧巴氏征及查多克征阴性。 颈无抵 抗，布氏征及克氏征阴性。 入院诊断 : 多发性脑梗死 呼吸衰竭 意识障碍 细菌性肺炎 消化性溃疡伴出血 冠状动脉粥样硬化性心脏病 脑动脉硬化 高血压病 3 级（极高危险组） 睡眠障碍 前列腺增生 胃食管反流 认知障碍 肝功能异常 低蛋白血症 诊疗经过 ，意识障碍，呼吸衰 竭等，血常规：C 反应蛋白（快速）.46mg/L↑;白细胞

.3110^9/L;淋巴 细胞百分比.1%↓;单核细胞百分比.2%;中性粒细胞百分比.5%↑;红细 胞

.1610^12/L↓;*血红蛋白/L↓;血小板

10^9/L↓;心肌酶：肌红蛋 白.3ng/mL↑;高敏肌钙蛋白 I.5pg/mL↑;肝肾功：*钙.01mmol/L↓;*尿 素.1mmol/L↑;肌酐(酶法).5μmol/L↑;*尿酸.2μmol/L↑;估算肾小球 滤过率.16mL/min/1.73m^2↓;*葡萄糖.92mmol/L↑;胆碱酯酶.8U/L ↓;乳酸.56mmol/L↑;*天冬氨酸氨基转移酶.6U/L↑;*总蛋白.1g/L↓;*白蛋 白.1g/L↓;前白蛋白.12g/L↓;患者昨日夜间体温升高，呼吸机辅助下指氧稳 定， 继续美罗培南抗感染治疗。患者血小板偏低， 考虑与感染相关， 警惕出血风 险，注意动态复查。患者双下肢水肿，血清白蛋白降低，考虑低蛋白血症，予以 输入白蛋白，改善水肿情况。患者呼吸衰竭， 持续呼吸机辅助呼吸， 持续无法脱 机， 予以行气管切开术，手术过程顺利。患者应用美罗培南抗感染治疗， 复查常 规化验：全血细胞计数+5 分类： *白细胞.97×10^9/L↑;单核细胞百分比.3% ↑;中性粒细胞百分比.7%↑;单核细胞绝对值.03×10^9/L↑;中性粒细胞绝对 值.55×10^9/L↑;*红细胞.65×10^12/L↓;*血红蛋白/L↓; 凝血纤溶六项： D-二聚体/L↑;纤维蛋白原降解产物.0mg/L↑;生化 36 项：*葡萄 糖.25mmol/L↑。尿常规化学+有形成分分析：尿蛋白+;白细胞.0/uL↑; 白细胞(高倍视野).82/HP↑。患者肾功能不全，进行性加重，出现少尿，经 与家属沟通后予以行肾替代疗法， 予以患者透析治疗， 后患者全身水肿较前好转。 患者家属要求出院， 告知患者家属患者目前病情尚不稳定及出院后相关风险，患 者家属坚持出院，准予今日办理出院手续。 出院诊断 : 多发性脑梗死 呼吸衰竭 意识障碍 细菌性肺炎 消化性溃疡伴出血 冠状动脉粥样硬化性心 脏病 脑动脉硬化 高血压病 3 级（极高危险组） 睡眠障碍 前列腺增生 胃食管反流 认知障 碍 肝功能异常 低蛋白血症 泌尿系感染 营养性贫血 肾功能异常 喉头水肿 高尿酸血症 出院时情况 : 好转 出院医嘱 .低盐低脂饮食，加强卧床护理；2.遵嘱服药，定期复查肺部 CT，呼 吸内科随诊；3.不适神经内科随诊。 出院随访 : 是 签名