年 3 月 28 日-2024 年 6 月 25 日，共 89 天手术日期 主 诉 4 月余。 入院时情况 4 月余无明显诱因出现左侧肢体无力，左上肢为主， 不能抬离床面，左手不能握拳，左下肢轻度力弱，抬腿略发沉，休息后未见好转。 后家属将其送至我院急诊，急查头颅 CT 示多发腔隙性脑梗死，脑白质变性，老 年性脑改变。查头颅 MRI 示右侧中央前、后回、半卵圆中心、顶、枕叶新发急 性脑梗死，多发腔隙性脑梗死，脑白质脱髓鞘改变，脑萎缩。予以抗血小板聚集、 改善循环及脑保护等药物治疗后好转。1 小时前自觉左上肢无力较前加重。既往 发现高血压 20 余年，血压最高 170mmHg。发现前列腺增生 20 余年。发现慢 性胃炎 10 余年。发现慢性支气管炎，支气管扩张 10 余年。发现高脂血症 1 月。 40 年前因直肠癌在我院行手术治疗。对海鲜过敏。查体：体温 36.3℃，脉搏 70 次/分，呼吸 16 次/分，血压 130/75mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗 音，心音有力，律齐，四肢无水肿。意识清楚，言语流利，双侧瞳孔等大同圆， 直径约 3.0mm，直接、间接对光反射灵敏，双侧额纹对称，闭目有力，双侧鼻 唇沟对称，示齿口角不偏，伸舌居中，咽反射正常，双侧面部感觉对称，左上肢 肌力 4-级，左下肢肌力 5-级，右侧肢体肌力 5 级，肌张力适中，双侧肢体腱反 射对称存在，双侧肢体痛温觉对称正常，左侧指鼻试验、轮替动作不合作，双侧 跟膝胫试验稳准，左侧巴氏征弱阳性，颈无抵抗。 入院诊断 : 急性脑梗死 高血压 2 级 前列腺增生 慢性胃炎 慢性支气管炎 支气管扩张 高脂血症 诊疗经过 、体征和影像学检查，经上级医师查房，明确诊断为 急性脑梗死，予以抗血小板聚集、改善循环等药物治疗，积极肢体康复锻炼，观 察血压变化。后患者咳嗽，咳痰较前加重，查 B-型钠尿肽/mL↑;全血细 胞计数+5 分类^C-反应蛋白 ： 白细胞

.70×10^9/L;嗜酸细胞百分比

.7%↑; 红细胞.17×10^12/L↓;*血红蛋白/L↓;*红细胞压积.3%↓;凝血纤溶六项： *国际标准化比值.11↑;D-二聚体/L↑;血生化：阴离子间隙.3mmol/L↓; 乳酸.71mmol/L↑;*碱性磷酸酶.4U/L↓;*总胆固醇.48mmol/L↓;*低密度胆 固醇.19mmol/L;尿常规化学+有形成分分析：白细胞.0/uL↑;白细胞(高倍视 野).45/HP↑;患者间断头晕不适，查头颅 MRI 示多发腔隙性脑梗死，脑白质脱 髓鞘改变，双额颞部硬膜下积液，脑萎缩。腹部彩超示轻度脂肪肝，肝多发囊肿， 胆囊息肉样病变，双肾多发囊肿及肾盂旁囊肿（不除外同时伴有局部肾盏积水）， 胰腺、脾脏未见明显异常。腹腔彩超示腹腔内未见腹水征象。经上述治疗后患者 患者病情较前好转。 出院诊断 : 急性脑梗死 高血压 2 级 前列腺增生 慢性胃炎 慢性支气管炎 支气管扩张 高脂血症 心功能不全 出院时情况 : 好转 出院时病员状况 : 患者精神状态可，咳嗽，咳痰较前好转，左侧肢体力弱较前 好转，左上肢可抬离床面，左下肢轻度力弱。查体：体温 36.4℃，脉搏 72 次/ 分，血压 126/70mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心音有力，心律 齐，四肢无水肿。意识清楚，言语流利，双侧瞳孔等大同圆，直径约 3.0mm， 直接、间接对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，示齿口角不偏，伸舌居中，双侧面 部感觉对称，左上肢肌力 4-级，左下肢肌力 5-级，右侧肢体肌力 5 级，肌张力 适中，双侧肢体腱反射对称存在，左侧指鼻试验、轮替动作欠稳准，双侧跟膝胫 试验稳准，左侧巴氏征阳性，颈无抵抗。 出院医嘱 : 1.注意休息，低盐低脂饮食； 2.继续口服药物治疗； 3.病情变化及时就诊。 出院随访 : 是 签名