年 6 月 18 日-2024 年 6 月 24 日，共 6 天手术日期 主 诉 4 小时 入院时情况 4 小时午睡醒后无明显诱因出现头晕，自觉天旋地转， 伴恶心，周身湿冷，胸闷心慌等不适，无耳鸣及听力减退，无视物成双，无言语 不利，无口角歪斜，无肢体活动障碍，症状持续存在。既往有高血压病史。查体： 体温 36.6℃，脉搏 76 次/分，呼吸 20 次/分，血压 126/86mmHg，双肺呼吸 音清,双肺未闻及干湿性啰音,心律齐,腹部平坦,双下肢未见水肿。意识清楚，言语 流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，直接及间接对光反射灵敏，双侧面部 感觉正常对称，双侧额纹对称，闭目有力，双侧鼻唇沟对称，示齿口角不偏，伸 舌不偏，四肢肌张力适中，四肢肌力 5 级，未见肌肉萎缩。双侧指鼻试验、跟膝 胫试验稳准、双手轮替试验灵活，双侧痛觉触觉对称，音叉振动觉、双侧位置觉、 运动觉对称正常，双侧腱反射对称存在，双侧巴氏征及查多克征阴性。颈无抵抗， 布氏征及克氏征阴性。 入院诊断 : 脑血管供血不足 多发腔隙性脑梗死 高血压病 诊疗经过 ，给予对症止晕及改善 循环药物治疗。查尿常规化学+有形成分分析：白细胞(高倍视野).27/HP↑;粪 便常规+隐血试验：潜血试验(免疫法);凝血：凝血酶原活动度%;D-二 聚体/L;肌酐.2μmol/L;血常规：白细胞.76*10^9/L;*血红蛋 白/L;血小板

10^9/L;查眼震电图提示眼动系统（+），动态位置试 验（+），TCD 探及血管未见异常，脑电图无明显异常，查心脏超声提示静息状 态下提示三尖瓣少量返流，左室舒张功能减低。查双侧颈动脉中内膜局限性增厚 伴多发斑块形成，双侧椎动脉血流未见明显异常，右侧锁骨下动脉起始部斑块形 成，左侧锁骨下动脉可视部分未见明显异常。焦虑量表 9 分，抑郁 8 分， MoCA22 分，MMSE24 分，外周动脉阻塞检查提示外周动脉检测未见异常。查头颅 MRI 提示多发腔隙性脑梗塞，脑白质脱髓鞘改变。查头颅 MRA 提示双侧颈内动脉走 行迂曲，管腔粗细不均；椎动脉颅内段迂曲，未见明显狭窄或扩张；双侧大脑中 动脉及其分枝走行迂曲，管腔粗细欠均匀，M2 段显影淡，分支未见明显减少； 双侧大脑前动脉及其分枝走行迂曲，A1-2 段显影淡，分支未见明显减少；基底 动脉局部轻度狭窄；双侧大脑后动脉及其分枝走行迂曲，分支显示欠佳，右侧胚 胎型大脑后动脉。查动态心电图.主导节律为窦性 62 次/min。最 快心室率 86 次/min;最慢心室率 48 次/min。2.房性早搏总数 105 次;3.完全性 右束支阻滞；4.T 波改变；查动态血压监测提示平均动脉压 116/83mmHg。经 治疗后患者头晕缓解，给予办理出院。 出院诊断 : 脑血管供血不足 多发腔隙性脑梗死 脑动脉粥样硬化 高血压病 出院时情况 : 好转 出院时病员状况 : 患者头晕缓解，无其他不适自诉。 出院医嘱 、低盐低脂饮食，测血压，注意休息，避免劳累受凉感冒；2、规律 服药，定期血常规、肝肾功能指标，复查头颅影像检查；3、神经科门诊随诊， 不适情况及时来院。 出院随访 : 是 签名