年 6 月 19 日-2024 年 6 月 25 日，共 6 天手术日期 主 诉 5 天，加重 2 天 入院时情况 5 天无明显诱因出现左侧偏身力弱，具体表现为左手 精细动作差，左上肢尚能持物及抬举，左下肢沉重发僵，尚能迈步及行走，无其 他伴随症状，上述症状持续不缓解，入院前 2 天自觉上述症状有所加重，完善头 颅 CT 未见高密度影。2 型糖尿病病史。查体：体温 36.6℃，脉搏 67 次/分，呼 吸 18 次/分，血压 126/88mmHg，双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,心律 齐,腹部平坦,双下肢未见水肿。意识清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径 约 3mm，直接及间接对光反射灵敏，双侧面部感觉正常对称，双侧额纹对称， 闭目有力，双侧鼻唇沟对称，示齿口角不偏，伸舌不偏，四肢肌张力适中，左侧 轻瘫试验阳性，余肌力 5 级，未见肌肉萎缩。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准、 双手轮替试验灵活，双侧浅感觉、音叉振动觉、双侧位置觉、运动觉对称正常， 双侧腱反射对称存在，双侧病理征阴性。颈无抵抗，布氏征及克氏征阴性。 入院诊断 : 脑梗死 、2 型糖尿病 、高乳酸血症 诊疗经过 ：：同型半胱氨酸 ^血脂 4 项：血同 型半胱氨酸.83μmol/L↑;多参数血小板功能分析(肾上腺素)：血小板最大聚集 率.7%↓;血小板凝集实验.8%↓;血小板粘附率.6%↓;血小板有效抑制 率.3%↑;叶酸^维生素 B12：维生素 B12.00pg/mL↓;糖化血红蛋白 ：* 糖化血红蛋白.60%↑。完善相关检查：颈部血管超声：双侧颈动脉中内膜局限 性增厚伴多发斑块形成、双侧椎动脉血流阻力指数增高。锁骨下动脉超声：右侧 锁骨下动脉起始段斑块形成、左侧锁骨下动脉可视段未见明显异常。泌尿系超声： 前列腺增生、双肾、膀胱未见明显异常。 下肢动脉超声：双侧下肢动脉粥样硬化伴多发小斑块形成、双侧下肢静脉血流通 畅。心脏超声：三尖瓣少量返流、主动脉瓣少量返流 、左室舒张功能减低。腹 部超声：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常。头颈部 CTA：颈部多发动脉 粥样硬化改变、右侧胚胎型大脑后动脉、左侧大脑后动脉 P1、2 段粥样硬化改 变、CTP 扫描未见明显异常。头部核磁：脑白质脱髓鞘改变、SWI 未见明确异 常出血信号及静脉血管畸形改变。颈椎核磁：颈椎退行性改变。 C3-4、 4-5、 5-6、 6-7 椎间盘病变并黄韧带及后纵韧带增厚，相应椎管及椎间孔变窄。颈 5-6 水平 髓内变性改变不除外。无创心输出量测定：心室壁顺应性减低，舒张功能不良。 肢体节段性压力测试：外周动脉检查未见明显异常。眼震电图：眼动系统（+） 、动态位置试验（-）。脑电图：边缘状态脑电图。结合患者症状、体征及相关 检查结果，考虑脑梗死。给予抗血小板、降脂稳定斑块、改善循环等治疗后患者 症状较前明显改善，请示上级医师后准予带药出院。门诊随诊。 出院诊断 : 脑梗死 、颈动脉硬化 、锁骨下动脉粥样硬化 、维生素 B12 缺乏 、颈椎退行性病变 、下肢动 脉粥样硬化 、前列腺增生 、高同型半胱氨酸血症 、2 型糖尿病 、高乳酸血症 出院时情况 : 好转 出院时病员状况 : 患者左侧肢体无力症状改善，未诉其他特殊不适。查体：生 命体征平稳，内科查体未见明显异常。意识清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆， 直径约 3mm，直接及间接对光反射灵敏，双侧面部感觉正常对称，双侧额纹对 称，闭目有力，双侧鼻唇沟对称，示齿口角不偏，伸舌不偏，四肢肌张力适中， 左侧轻瘫试验阳性，余肌力 5 级，未见肌肉萎缩。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳 准、双手轮替试验灵活，双侧浅感觉、音叉振动觉、双侧位置觉、运动觉对称正 常，双侧腱反射对称存在，双侧病理征阴性。颈无抵抗，布氏征及克氏征阴性。 出院医嘱 : 1.平衡膳食，避免过多油脂摄入，注意补充新鲜水果蔬菜及优质蛋白； 2.重视生活方式调整，严格戒烟、戒酒，避免二手烟、熬夜，注意休息，适当锻 炼，避免运动过度，避免大汗、腹泻、劳累等诱发因素； 3.定时监测血糖，调整饮食习惯，内分泌科就诊酌情药物使用； 4.定时监测血压，避免血压过低或过高，心内科门诊随诊调整降压药物使用； 5.遵嘱规律服用抗血小板、降脂及补充维生素药物，服用期间注意有无皮肤、粘 膜出血/黄染或血尿、黑便、肌肉酸痛等情况，定期复查肝肾功、凝血、血常规、 肌酶等实验室化验酌情调整药物使用； 阿司匹林肠溶片[0.1g30 片/盒]，1 盒,0.1g，1 次/日,口服 阿托伐他汀钙片[20mg14 片/盒[S-1]]，1 盒,20mg，1 次/晚,口服 脑脉利颗粒[10g9 袋/盒]，4 盒,10g，3 次/日,口服 叶酸片[5mg100 片/瓶.]，1 瓶,5mg，1 次/日,口服 维生素 B6 片[10mg100 片/瓶[S-3]]，1 瓶,10mg，2 次/日,口服 复合维生素 B 片[复方100 片/瓶]，2 瓶,2 片，2 次/日,口服 维生素 B12 片[25μg100 片/瓶]，1 瓶,50μg，1 次/日,口服 苯磺酸氨氯地平片[5mg7 片[未中标]]，4 盒,5mg，1 次/日,口服 胰岛素注射液[10ml*2 支/盒]，1 支,4iu，立即,皮下注射 精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液（50R）[3ml/支[S-6]]，2 支,14iu， 立即,皮下注射 6.定期神经内科门诊复诊，如遇严重头晕、行走不稳、肢体运动及感觉障碍、明 显呛咳、意识水平降低等特殊情况及时急诊就诊。 出院随访 : 是 签名